I primi interventi

I primi interventi dovrebbero iniziare non appena è stata effettuata la diagnosi. L’intervento precoce nei bambini di età inferiore a 3 anni, in particolare la terapia fisica, può migliorare la forza muscolare e rafforzare le basi per un buon sviluppo successivo. Si raccomandano terapie fisiche, linguistiche e farmacologiche ognuna rapportata all’età dei bambini affetti dalla Sindrome di Prader Willi.

La ricerca dimostra che la diagnosi precoce e le terapie tempestive possono ridurre e prevenire l’obesità precoce nei neonati con PWS.

L’approccio terapeutico si articola in due linee essenziali. La prima di esse è tesa a correggere le anomalie comportamentali, l’atteggiamento nei confronti del cibo, il deficit di sviluppo psicomotorio, i difetti di apprendimento e la ridotta attività fisica. L’altra comporta un approccio di tipo farmacologico e prevede prevalentemente l’impiego di ormoni. Per quanto concerne il trattamento farmacologico di tipo ormonale esso si utilizza con due mezzi: l’impiego del GH e il ricorso agli steroidi gonadici (testosterone nel maschio estroprogestinici nella femmina) per favorire lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari.

Il trattamento medico dei soggetti con Sindrome di Prader Willi è necessariamente di tipo multidisciplinare e trae giovamento dalla collaborazione anche di strutture e istituzioni diverse ivi comprese le varie associazioni di malati che sono andate via via crescendo con l’intervento delle famiglie delle persone affette da Sindrome di Prader Willi e del volontariato.

L’associazionismo di volontariato è infatti un’attività altamente sviluppata nel nostro Paese con lo scopo di aiutare i soggetti con la Sindrome di Prader Willi in analogia con altre associazioni che hanno lo stesso scopo nei confronti di altre malattie rare. Le attività che le associazioni svolgono contribuiscono adottenere risultati positivi per quanto riguarda la capacità dei soggetti interessati a sviluppare un’indipendenza sociale ed economica e a fornire alle famiglie aiuti di ordine psicologico informativo e di sostegno di varia natura anche allo scopo di pianificare strategie utili a sviluppare una maggiore capacità di indipendenza di questi soggetti. Esse rappresentano un esempio positivo dello sviluppo delle iniziative di volontariato che pongono in evidenza la sensibilità sociale e le capacità della nostra popolazione di realizzare iniziative in tema di solidarietà

Fisioterapia

Nei primi anni di vita sono utili interventi per correggere gli effetti dell’ipotonia.

L’attività fisica è utile per migliorare l’equilibrio, il coordinamento e la forza. Un terapista dovrà lavorare con il tuo bambino allo scopo di migliorare le abilità motorie di base come sollevare la testa, sedersi, strisciare ed infine camminare.

Terapia occupazionale

È utile inserire all’interno per progetto

riabilitativo anche una terapia occupazionale poiché quest’ultima aiuta principalmente lo sviluppo delle competenze e il controllo manuale. È bene che il terapista svolga anche attività propedeutiche all’integrazione sensoriale e che esegua esercizi motori orali finalizzati al miglioramento della suzione e alla preparazione del linguaggio. In tal senso la diagnosi precoce e i primi interventi sono fondamentali per lo sviluppo della comunicazione funzionale.

Terapia nutrizionale

La terapia nutrizionale può aiutarti per sviluppare e attuare un piano alimentare specifico per il tuo bambino, ed è utile per monitorare la crescita. Nelle visite, un dietologo o un nutrizionista analizzerà la circonferenza e l’altezza con misurazioni e cadenze stabilite. Il grafico della crescita dovrà essere comunicato al medico di base ed a quello di riferimento per la PWS. Avere una registrazione accurata della crescita del vostro bambino è estremamente importante quando inizia la terapia con GH (ormone della crescita). Un nutrizionista o un dietista esperto nella sindrome di Prader-Willi può e deve aiutarti a creare un piano alimentare per assicurare che il tuo bambino ottenga le vitamine e le sostanze nutritive necessarie per uno sviluppo ottimale, tenendo anche in considerazione le esigenze specifiche caloriche.

Logopedia

I genitori devono essere fortemente incoraggiati a iniziare la terapia logopedica nella prima infanzia poichè facilita l’acquisizione delle competenze necessarie, favorisce una migliore acquisizione del linguaggio ed anche una migliore gestione dell’alimentazione. Tuttavia se si dovesse riceve una diagnosi tardiva della sindrome, non bisogna scoraggiarsi ma occorre effettuare una valutazione specialistica complessiva per determinare e attuare i primi interventi di logopedia.

Oltre che dall’logopedista possiamo aiutare i bambini ad esercitarsi con la logopedia anche a casa, facendo giochi e partecipando attivamente con tutta la famiglia. Per esempio possono essere praticati esercizi di ginnastica articolatoria che aiutano il bambino a potenziare le abilità fino-motorie degli organi fonoarticolatori per facilitare successivamente la produzione verbale e ad avere un rinforzo positivo.

Ippoterapia

L’ippoterapia è comunemente raccomandata per i bambini di età superiore ai 2 anni. I movimenti ritmici e ripetitivi del cavallo favoriscono il miglioramento del tono muscolare, l’equilibrio, la postura, il coordinamento, la forza, la flessibilità e le abilità cognitive. I movimenti generano anche risposte essenziali per camminare.

L‘ippoterapia fornisce stimoli che aiutano il corpo ad organizzarsi, per svolgere operazioni complesse. Questo, per alcuni bambini, può essere facile quanto produrre suoni vocali; per altri potrebbe esserlo quanto pronunciare parole o addirittura raccontare una breve storia. Inoltre, poiché un cavallo cammina con un passo simile a quello umano (variabile, ritmico, ripetitivo), un bambino, che non ha mai camminato o che ha una camminata impacciata, può sedersi su un cavallo e provare l’esperienza di una camminata “normale”.

Acqua therapy

Sebbene ci siano pochi dati che sostengano l’implementazione della terapia in acqua per i bambini affetti dalla Sindrome di Prader Willi, essa è spesso consigliata per rafforzare i muscoli. La terapia acquatica è particolarmente utile per le persone che hanno difficoltà a svolgere attività di peso. I vantaggi della terapia acquatica includono il miglioramento della tonalità muscolare e della forza, la resistenza, la funzione cardiovascolare, l’equilibrio e il coordinamento.

Interventi educativi

Gli interventi educativi appaiono di maggiore impegno nell’ambiente scolastico dove può risultare opportuno un sostegno didattico. Le maggiori difficoltà derivano dai tentativi di correggere
l’atteggiamento esasperato nei confronti del cibo per il quale oltre ad impostazioni dietetiche adeguate può talora risultare necessaria l’adozione di misure drastiche e limitative quali la chiusura a chiave di ogni struttura contenente cibo

Si tratta di atteggiamenti che offrono grosse difficoltà nel realizzare un effettivo controllo di questa situazione poiché l’imposizione coercitiva di una corretta alimentazione non può essere considerata come unica soluzione. Qualunque risultato essa possa consentire sulla modificazione del peso appare, tuttavia, inevitabilmente effimero se non si associa ad un’efficace opera educativa che riesca a costruire nel bambino una capacità all’autocontrollo e alla spontanea limitazione del desiderio di cibo. Il problema diviene infatti più complicato in età adolescenziale allorché gli atteggiamenti di rifiuto educativo propri di questa età si associano alle anomalie comportamentali di questa sindrome esprimendosi con reazioni anche violente contro ogni tentativo di limitare in qualche misura l’apporto alimentare per contenere l’aggravamento dell’obesità e le sue conseguenze. Si tratta nell’insieme di fare ricorso a tecniche educative e correttive che richiedono l’intervento di figure professionali esperte qualio lo psicologo. Il trattamento farmacologico per questo aspetto è stato tentato in pochi studi peraltro senza risultati indicativi dell’utilità di questa via almeno per quanto riguarda i farmaci attualmente disponibili. Per quanto riguarda di problemi conseguenti all’eccesso ponderale quali ipertensione diabete ipertrigliceridemia si ricorre ai trattamenti specifici usati anche nei soggetti senza Sindrome di Prader Willi.

Trattamento con integratore alimentare Coenzima Q10

Il Coenzima Q10 (CoQ10), è una molecola relativamente nuova per la scienza. Essa è stata scoperta nel 1957 presso il Centro di Ricerca sugli Enzimi presso l’Università del Wisconsin, è stata isolata, da Fredrick Crane. È stato scoperto che essa è presente in tutte le membrane cellulari ed in tutti organelli cellulari che abbracciano le membrane cellulari, in tutte le specie di animali e nel regno vegetale. Nell’uomo, si produce in tutte le cellule nei primi due decenni di vita e diminuisce gradualmente nei decenni successivi. È contenuta nella maggior parte degli alimenti che mangiamo. Si trova nei fagioli, piselli, frutta secca e nelle noci. I Formaggi e il latte non hanno CoQ10, ma hanno i substrati nutrizionale richiesti per la sintesi del CoQ10. La trasformazione e la cottura degli alimenti riduce il contenuto del CoQ10.

Il CoQ10 a cinque funzioni conosciuti nel corpo:

1. È responsabile per il 95% dell’energia prodotta in tutto il corpo
2. È un potente antiossidante intracellulare
3. Previene l’arteriosclerosi
4. Previene una anormale sintesi proteica e, quindi, correlata all’età ed alle malattie degenerative.
5. Stabilizza tutte le membrane cellulari.

I bambini con Sindrome di Prader Willi sembrerebbero incapaci di produrre e/o utilizzare CoQ10.

Senza CoQ10 sufficiente, la trasformazione del cibo in energia è limitata. Vi sono alcuni esempi di benefici del CoQ10 in bambini con Sindrome di Prader Willi: un bambino, per i primi sei mesi di vita, non ha pianto, non si è mosso ed è stato alimentato da un sondino naso-gastrico. Dopo l’introduzione nella sua dieta del CoQ10, il bambino ha cominciato a succhiare. Continuando con la somministrazione, ha iniziato a strisciare, si è messo in piedi e ha camminato. Dopo tre anni dall’inizio del trattamento con CoQ10 questo bambino ha avuto uno sviluppo fisico e mentale normale. Il linguaggio e le abilità fisiche sono risultate normali in rapporto all’età.

Il CoQ10 non è un farmaco ma un integratore alimentare che sembrerebbe non avere effetti collaterali. Ma come funziona? il cibo che noi tutti ingeriamo viene trasformato dal nostro corpo in energia per far funzionare il nostro organismo. Il responsabile di questa trasformazione sembrerebbe essere nel 95% dei casi proprio il coenzima q10.  Come è noto l’uomo mangia per alimentarsi ed il cibo ingerito in eccesso viene accantonato sotto forma di grasso. Nei soggetti con Sindrome di Prader Willi sembrerebbe che le cellule non riescano a trasformare il cibo in energia e di conseguenza  il cibo viene accantonato sotto forma di grasso. La somministrazione di Q10 sembrerebbe aiuti a favorire la trasformazione in energia del cibo anche in soggetti con Sindrome di Prader Willi e sembrerebbe, sulla scorta di esperienze personali e sporadiche di alcune famiglie, che abbassi il senso di fame. Il CoQ10 inoltre è responsabile dell’ossigenazione e del rinnovamento delle cellule. Secondo alcuni genitori, il CoQ10 è stato un grande trattamento per migliorare i livelli di energia per i loro figli con la Sindrome di Prader Willi. Altri genitori hanno riferito che ha avuto poco o nessun effetto con i loro figli.

Se è vero che sono stati fatti alcuni studi, di fatto vi sono pochissime ricerche cliniche circa l’utilizzo del CoQ10 in pazienti con Sindrome di Prader Willi.

Dosaggio e somministrazione

Nelle relazioni redatte dai genitori di neonati e bambini con PWS, le dosi di CoQ10 somministrato variano da 30 mg /die a 300 mg /die.

In generale è preferibile iniziare con dosaggi bassi e aspettare qualche giorno per giudicare la risposta. Se c’è una risposta minima o nessuna risposta si può prendere in considerazione la possibilità di aumentare la dose aspettando alcuni giorni per giudicare la risposta e così via.

I genitori dovranno utilizzare il CoQ10 solo dopo un consulto medico e sotto la sua supervisione.

Il CoQ10 disciolto in una base oleosa è più efficace della stessa quantità di CoQ10 solubile per tanto è preferibile l’utilizzo di “capsule gel” utilizzando un Coenzima q10 integrato da vitamina E.

Purtroppo il CoQ10  in base oleosa non si mescola bene con latte materno, con quello artificiale ne con altri liquidi. Di conseguenza, in caso di somministrazione ad un neonato, il modo migliore è quello di prelevare il contenuto delle capsule gel con una siringa e successivamente spremere il contenuto in bocca.

Riassumendo

il trattamento con CoQ10 ha notevoli benefici per almeno una significativa parte di soggetti con Sindrome di Prader Willi tra questi benefici possiamo elencare:

• Aumenta l’attività fisica;
• Aumenta il tono muscolare e la forza;
• Aumenta la presenza “cognitiva”, la consapevolezza e l’interesse per gli altri e l’ambiente in generale;
• Aumenta l’interazione del bambino con gli altri, includendo anche un maggior contatto visivo;
• Aumenta l’espressività del viso (ad esempio, sorridendo)
• Aumenta la vocalizzazione
• Riduce la sonnolenza
• Aumenta “l’energia”
• È stato rilevato, inoltre, un aumento apparente del tasso di avanzamento verso le tappe di sviluppo (sedersi, camminare, parlare, ecc.)

In conclusione. Il Coenzima Q10 È una componente essenziale della catena di trasporto elettronico mitocondriale che produce l’adenosina trifosfato (ATP), la principale fonte di energia per la maggior parte delle funzioni cellulari ed è un potente antiossidante, almeno in parte dovuto alla sua capacità di rigenerare vitamina E (alfa-tocoferolo). La natura dei miglioramenti apportati dall’inserimento nell’alimentazione dell’integratore CoQ10 in soggetti  con Sindrome di Prader Willi sembrerebbe imputabile ad un miglioramento del funzionamento mitocondriale e quindi la produzione di energia sia nel muscolo sia nel cervello a causa di un aumento del trasporto di elettroni e / o una riduzione dei radicali liberi. Tuttavia è sempre bene, prima di inserirlo nella dieta del proprio bambino, consultarsi con il medico di riferimento che ha in carico il bambino.

Trattamento con ormone della crescita GH

Un aspetto che ha richiamato l’attenzione nel contesto del quadro clinico della Sindrome di Prader Willi è il rallentamento della crescita con bassa statura in età adulta. Sebbene l’altezza definitiva appaia chiaramente condizionata dal mancato o scarso sviluppo puberale, il lento accrescimento nel corso dell’infanzia ha indirizzato gli studi sui meccanismi che regolano la produzione e gli effetti dell’ormone della crescita. Molti dati indicano una produzione ridotta di GH nei soggetti Sindrome di Prader Willi. I test di stimolazione che analizzano la capacità di secrezione di questo ormone rilevano in molti soggetti livelli nel siero ridotti rispetto ai controlli; analoghi risultati vengono descritti nella valutazione della secrezione spontanea esaminata per 24 ore o nel corso delle ore notturne. I bassi livelli di GH nel sangue non appaiono dipendere dallo stato di obesità (i soggetti obesi tendono ad avere una produzione di GH ridotta) perché sono osservati anche nei soggetti non obesi. Inoltre a questi dati si affianca il riscontro di basse concentrazioni nel sangue dell’ormone somatomedina (definito anche IGF-I o insulin-like growth factor: fattore di crescita dell’insulina-I) che svolge l’effetto terminale di accelerazione dello sviluppo scheletrico e la sintesi della quale è stimolata dal GH. L’esame di questa funzione si completa con il riscontro di basse concentrazioni della proteina che lega l’IGF-I (IGFBP o IGF-binding protein che ne permette il trasporto nel plasma).

In definitiva in molti casi si realizza un quadro ormonale tipico di deficit di secrezione dell’ormone della crescita attribuibile anche sulla scorta di altri tipi di valutazione a difetto di funzione dell’ipotalamo. Lo stesso quadro clinico della Sindrome di Prader Willi ricorda quello del deficit classico di GH: per la tendenza all’obesità, la presenza di estremità piccole, la composizione corporea caratterizzata da ridotta massa muscolare, la ridotta mineralizzazione dell’osso e spesso il ritardo della maturazione scheletrica oltre ovviamente la bassa statura.

Allo stato attuale l’impiego dell’ormone della crescita (r-GH il GH ricombinante usato in terapia) sembra supportato dai risultati delle ricerche finora effettuate. Anche se mancano ancora dati sufficienti relativi a trattamenti lunghi, i risultati derivanti dai vari studi indicano un effetto positivo sulla statura finale per l’accelerazione della velocità di crescita e per le previsioni di altezza in età adulta, rapportata con quella dei genitori. In particolare vale riferire che effetti positivi del trattamento si riscontrano nei riguardi della composizione corporea con riduzione della massa grassa ed aumento di quella muscolare. A questo effetto vengono attribuiti i miglioramenti osservati nella motilità e nella agilità di questi soggetti con conseguente miglioramento anche dello stato psicologico sotto il profilo dei rapporti sociali. A questo si associa l’effetto favorevole del GH sulla funzione respiratoria dovuto alla maggiore efficienza della muscolatura toracica e diaframmatica. Particolarmente utile risulterebbe iniziare precocemente la terapia già nel corso dei primi sei mesi di vita perché così si otterrebbero risultati migliori e più persistenti sullo sviluppo della massa muscolare e sulla motilità. L’impiego del GH nei casi di Sindrome di Prader Willi è stato adottato anche in soggetti adulti a dosaggi per periodi di tempo limitati, con risultati ugualmente positivi per quanto riguarda gli effetti benefici sulla composizione corporea sulla prestazione fisica e l’assenza di significativi effetti collaterali. Mancano ancora sufficienti indicazioni sulla dose da adottare e sulla durata del trattamento anche se, in considerazione degli effetti osservati nei bambini con Sindrome di Prader Willi, parrebbe indicato un impiego prolungato in età adulta e forse anche per tutta la vita.

Tale trattamento trova indicazioni favorevoli anche nell’osservazione degli scarsi effetti secondari, del resto non diversi da quelli osservati nei soggetti senza Sindrome di Prader Willi, in cura con GH.

Nel complesso il trattamento con GH trova oggi consensi unanimi. Sotto il profilo assistenziale della prescrivibilità, nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale del nostro Paese, la nota 39 del Ministero della Salute che fornisce i criteri per autorizzare l’impiego del GH, riporta in analogia con quanto previsto per la Sindrome di Turner, anche per la Sindrome di Prader Willi, un’indicazione diretta dell’uso dell’ormone anche in assenza di chiari segni ormonali di laboratorio indicativi per deficit di secrezione. Questo tipo di indicazione appare favorevole nella prospettiva di impiego del GH in età molto precoce dal momento che essa non richiede informazioni derivanti da dati sull’altezza o sulla velocità di crescita.

Trattamento con ormoni sessuali

L’ipogonadismo viene in parte corretto dal trattamento ormonale con testosterone nel maschio e con estroprogestinici nella femmina. E’ una terapia sostitutiva che ha lo scopo di indurre lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari partecipando all’effetto del GH sulla statura e sulla composizione corporea favorendo la mineralizzazione ossea e limitando specie nella femmina la tendenza all’osteoporosi. L’impiego del testosterone nel maschio necessita di gradualità di dosi e di una valutazione relativa agli aspetti comportamentali del ragazzo onde evitare l’aggravamento di atteggiamenti aggressivi. Non esistono studi sufficientemente ampi indicativi dei metodi più opportuni di terapia ormonale sostitutiva nella Sindrome di Prader Willi; allo stato attuale risultano applicabili quelli comunemente adottati nei casi di ipogonadismo. E’ opportuno proseguire con il trattamento sostitutivo nell’adulto poiché esso porta beneficio al mantenimento della mineralizzazione scheletrica alla massa muscolare e vantaggi per quanto riguarda problemi psicologici e comportamentali.

La terapia deve inoltre prendere in considerazione interventi orientati a correggere i vari aspetti della sindrome.

Il criptorchidismo richiede il trattamento chirurgico seguendo le indicazioni ormai classiche che prevedono l’intervento precoce entro i due anni di vita.

L’eventuale ipotiroidismo che si presenta con maggiore frequenza nel Sindrome di Prader Willi richiede il trattamento sostitutivo con tiroxina. La partecipazione di specialisti ortopedici è necessaria per tenere sotto controllo lo sviluppo assai probabile di scoliosi. Trattamenti di ortodonzia sono indicati per correggere le anomalie dentarie.